Demande d'ÉVALUATION - Ortho Buissonniere

1. Renseignements nominatifs

Nom de l'enfant référé : *

Prénom et nom de famille

Date de naissance *

Langue maternelle : *

Langue la plus parlée à la maison.

Sexe :

Prénom du premier parent : *

Prénom

Nom de famille du premier parent : *

Nom de famille

Occupation :

Courriel : *

Téléphone : *

Adresse

Prénom du deuxième parent :

Prénom

Nom de famille du deuxième parent :

Nom de famille

Occupation :

Courriel :

Téléphone :

Adresse (si différente de la précédente) :

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SVP écrire ce qui motive votre démarche. *

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Autres enfants de la famille et leur âge :

Membre(s) de la famille immédiate ayant un diagnostic d’un trouble d’apprentissage (Dyslexie/ Dysorthographie/ Dyscalculie/ Dysphasie) :

Membre(s) de la famille élargie ayant un diagnostic de trouble d’apprentissage :

Votre enfant a-t-il reçu un diagnostic du trouble déficitaire de l’attention ? *

OUI

NON

Avec sous sans hyperactivité ?

AVEC hyperactivité

SANS

Quand et par quel professionnel ?

Médicament pour le TDA(H), spécifier :

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En quelle année est-il actuellement ? *

Nom de l'école : *

Adresse :

Téléphone :

Nom d’une personne de référence à l’école : *

Type de classe fréquentée : *

Plans d’intervention scolaire (joindre une copie) ou le(s) remettre à notre première rencontre.

Avez-vous l’impression que votre enfant présente des troubles ou des difficultés d’apprentissage ? Si oui, en quelle année ces difficultés ont-elles commencé ? *

Avez-vous des inquiétudes sur le rendement de votre enfant dans l’une ou l’autre des matières scolaires ? Si oui, lesquelles : *

Votre enfant reçoit-il ou a-t-il reçu des services pédagogiques spéciaux?

OUI

NON

Est-il connu du psychologue scolaire ?

OUI

NON

Comment se comporte votre enfant au retour de l’école ?

Comment se comporte-t-il à la période des leçons et devoirs ?

Quels sont les résultats scolaires en français (lecture/écriture) et en mathématique ?

Lors de la première rencontre, il serait souhaitable d’apporter avec vous le dossier académique de votre enfant avec des traces de ses évaluations, rédactions, examens, portfolio d’apprentissage.

Autres aspects que vous souhaitez nous communiquer :

Quel est le meilleur moment pour vous appeler ?

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Formulaire de demande d’ÉVALUATION

1. Renseignements nominatifs

2. Motifs de l’évaluation

3. Famille

4. Histoire scolaire