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Marie-Lou Caisse
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Formulaire de demande d’ÉVALUATION
Fiche d'informations générales ÉVALUATION
1. Renseignements nominatifs
Nom de l'enfant référé :
*
Prénom et nom de famille
Date de naissance
*
Langue maternelle :
*
Langue la plus parlée à la maison.
Sexe :
Prénom du premier parent :
*
Prénom
Nom de famille du premier parent :
*
Nom de famille
Occupation :
Courriel :
*
Téléphone :
*
Adresse
Prénom du deuxième parent :
Prénom
Nom de famille du deuxième parent :
Nom de famille
Occupation :
Courriel :
Téléphone :
Adresse (si différente de la précédente) :
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2. Motifs de l’évaluation
SVP écrire ce qui motive votre démarche.
*
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3. Famille
Autres enfants de la famille et leur âge :
Membre(s) de la famille immédiate ayant un diagnostic d’un trouble d’apprentissage (Dyslexie/ Dysorthographie/ Dyscalculie/ Dysphasie) :
Membre(s) de la famille élargie ayant un diagnostic de trouble d’apprentissage :
Votre enfant a-t-il reçu un diagnostic du trouble déficitaire de l’attention ?
*
OUI
NON
Avec sous sans hyperactivité ?
AVEC hyperactivité
SANS
Quand et par quel professionnel ?
Médicament pour le TDA(H), spécifier :
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4. Histoire scolaire
En quelle année est-il actuellement ?
*
Nom de l'école :
*
Adresse :
Téléphone :
Nom d’une personne de référence à l’école :
*
Type de classe fréquentée :
*
Plans d’intervention scolaire (joindre une copie) ou le(s) remettre à notre première rencontre.
Avez-vous l’impression que votre enfant présente des troubles ou des difficultés d’apprentissage ? Si oui, en quelle année ces difficultés ont-elles commencé ?
*
Avez-vous des inquiétudes sur le rendement de votre enfant dans l’une ou l’autre des matières scolaires ? Si oui, lesquelles :
*
Votre enfant reçoit-il ou a-t-il reçu des services pédagogiques spéciaux?
OUI
NON
Est-il connu du psychologue scolaire ?
OUI
NON
Comment se comporte votre enfant au retour de l’école ?
Comment se comporte-t-il à la période des leçons et devoirs ?
Quels sont les résultats scolaires en français (lecture/écriture) et en mathématique ?
Lors de la première rencontre, il serait souhaitable d’apporter avec vous le dossier académique de votre enfant avec des traces de ses évaluations, rédactions, examens, portfolio d’apprentissage.
Autres aspects que vous souhaitez nous communiquer :
Quel est le meilleur moment pour vous appeler ?
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